Términos de prescripción SOAT: amparo gastos médicos
Lectores del Blog INS un saludo cordial, el término de prescripción aplicable a las facturas por prestación de servicios médicos como requisito para reclamar a la aseguradora con cargo al amparo de gastos médicos del SOAT, en virtud de lo establecido en el artículo 1081 del Código de Comercio, a la luz de la jurisprudencia y del concepto de la Superintendencia Financiera de Colombia[1].
Relatoría
Gastos Médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios. Hasta 800 S.M.D.L.V. (Salarios Mínimos Diarios Legales Vigentes al momento del accidente). Los amparos del SOAT operan de forma independiente para cada víctima sin importar el número de personas afectadas en un mismo accidente de tránsito.
Estos servicios de salud que comprenden: Atención inicial de urgencias y atención de urgencias; atenciones ambulatorias intramurales; atenciones con internación; suministro de dispositivos médicos; material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis; suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos quirúrgicos; traslado asistencial de pacientes, servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico; rehabilitación física y rehabilitación mental.
Requisitos para presentar la reclamación:
Formulario de reclamación que para el efecto adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio de Salud y de Protección Social, debidamente diligenciado. El medio magnético deberá contar con una firma digital certificada. (FURIPS)
Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda.
Los documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención señalados en la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social para el efecto.
Fuente Jurisprudencial y concepto de la Superintendencia Financiera de Colombia
Hechos
Las aseguradoras Agrícola de Seguros, La Andina e Interamericana Compañía de Seguros, celebraron con el demandado contratos de seguros de incendio, inundación y daños por agua, para amparar varios establecimientos comerciales del asegurado, con vigencia 11 de Septiembre de 1989 al 10 de Febrero de 1990.
Las primas totales que debía pagar el Asegurado ascendían a un valor de COP 39.420.935, las cuales no fueron pagadas por el Asegurado dentro del término establecido.
El 16 de Noviembre de 1989 ocurrió un siniestro en una de las propiedades aseguradas. Las compañías aseguradoras designaron un ajustador, el cual valoró los daños en COP 6.716.617,40, y pagaron al asegurado un anticipo de COP 6.000.000.
El asegurado mediante comunicación del 14 de Julio de 1990, informó su decisión de cancelar la totalidad de los contratos de seguros que había celebrado, procediendo la Aseguradora a expedir los correspondientes certificados de terminación.
El 19 de Octubre de 1990, las aseguradoras objetaron la reclamación hecha por el asegurado en cuanto a una reconsideración de la cuantía de la pérdida.
Las aseguradoras descontaron de las primas iniciales, no pagadas por el asegurado, el valor de las primas correspondiente al periodo de vigencia que quedaba pendiente, quedando un valor adeudado por el demandado de COP 29.357.245.
Las aseguradoras demandaron al asegurado con el fin que se declarara que el Asegurado incumplió con el pago de las primas, incumpliendo así con las obligaciones contractuales derivadas de las pólizas de seguros y que por tanto se le condenara a pagar el valor de COP 29.357.245.
El asegurado como contestación a la demanda original, presentó demanda de reconvención en contra de las Aseguradoras requiriendo el pago de la indemnización correspondiente al valor 39.420.935, por el siniestro ocurrido el 16 de Noviembre de 1989.
Planteamiento del problema Jurídico
¿El término de prescripción ordinaria o extraordinaria se aplica indistintamente tanto para las acciones iniciales como para las demandas de reconvención que se deriven de estas?
Fallo de Primera Instancia
El Juzgado Tercero Civil del Circuito Especializado de Medellín, declaró que el demandado incumplió con el pago de primas a que estaba obligado en virtud de los contratos de seguro y en consecuencia lo condenó a pagar a las demandantes la suma de COP 27.301.675. Resolvió la demanda de reconvención, condenando a las entidades aseguradoras a pagar al demandado original, la suma de COP 32.724.835 como indemnización por el siniestro ocurrido el 16 de Noviembre de 1989. Se reconoce la excepción de compensación adeudadas correlativamente.
Fallo de Segunda Instancia
El Tribunal Superior de Medellín revocó la sentencia de primera instancia, en cuanto a que impuso al demandado el pago del monto adeudado de las primas, y en su lugar declaró configurada la excepción de extinción de la obligación por prescripción. Así mismo, confirmó la sentencia estimatoria de la pretensión incoada en la demanda de reconvención.
El Tribunal parte de la explicación de las obligaciones que surgen del contrato de seguro, para el asegurado de pagar la prima, y para el asegurador, asumir el riesgo.
El incumplimiento del deber del asegurado, destruye el vínculo jurídico creado por el contrato, el cual termina y se extingue hacia el futuro pero no al pasado, pues el asegurador puede reclamar el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato.
De acuerdo con el artículo 1068 del Código de Comercio, el asegurador debe ejercer en el término de dos años la acción para reclamar el pago de la prima devengada, contados a partir del mes con que cuenta el tomador para pagar, transcurridos los cuales la obligación se extingue por prescripción.
En cuanto a la obligación del asegurador, esta depende del cumplimiento de la condición suspensiva que es la ocurrencia del siniestro, y su exigibilidad está supeditada a un plazo suspensivo de un mes, contado a partir de cuando el beneficiario o asegurado cumpla con lo previsto en el Artículo 1077 del Código de Comercio. Una vez vencido este plazo, el asegurado puede solicitar coercitivamente el mismo.
El Tribunal estima que el incumplimiento en el pago de las primas, daba derecho a las aseguradoras a reclamar el mismo, contando con el término de dos años computables a partir del mes siguiente a la expedición de cada uno de los anexos contentivos de la renovación, y teniendo en cuenta que en Mayo 26 de 1993 ya se había superado este término, esta inactividad produjo la extinción por prescripción de la obligación. Por lo anterior revoca la sentencia de primera instancia.
Se confirma la sentencia de primera instancia en cuanto la objeción que hicieron las aseguradoras sobre el valor estimado de la pérdida, el cual fue ratificado por los peritos designados, estableciendo un monto a pagar de COP 32.724.985 de los cuales solo se pagaron COP 6.000.000. Sin embargo, no se causan intereses pues ello está legalmente previsto para cuando la objeción no es seria y fundada y en este caso la objeción si reunía tales características.
Demanda de Casación
La demanda de casación interpuesta por el demandado original se fundamentó en los siguientes cargos:
Cargo Primero: se basa en la causal primera del artículo 368 del Código de Procedimiento Civil, en el sentido que la sentencia del Tribunal es directamente violatoria, por interpretación errónea, del artículo 1081 del Código de Comercio. Encuentran las recurrentes que el Tribunal se equivocó al considerar que la prescripción ordinaria aplica solo para algunos casos, como son las acciones derivadas de los artículos 1058, 1061, 1066 y 1071 del Código de Comercio, y que la prescripción extraordinaria solo tiene cabida en relación con la acción indemnizatoria del siniestro.
El sentido del artículo 1081 del Código de Comercio es que la prescripción ordinaria corre en todos los casos, desde cuando el interesado conoció o debió conocer el hecho que da base a la acción y no estaba incapacitado para demandar, en tanto que la extraordinaria se cuenta en todos los casos desde la ocurrencia del hecho del cual nace el derecho que se pretende ejercer y corre contra toda clase de personas que no conocieron el hecho o no pudieron conocerlo y contra las que habiéndolo conocido estaban en incapacidad de demandar los dos primeros años.
Es decir, que si el beneficiario del derecho tuvo o debió tener conocimiento del hecho que da base a la acción y si no estuvo civilmente incapacitado, solo tiene dos años para demandar, pero sí estuvieron en incapacidad de ejercer su derecho en los dos primeros años a partir de la ocurrencia del hecho, el artículo 1081 establece que cuentan con 5 años para ejercerlo.
Por lo tanto, el Tribunal quebrantó la equidad entre las partes ya que para extinguir la acción de cobro de las primas tuvo en cuenta el momento en que las aseguradoras sabían la exigibilidad para demandarlas, y con base en ese cómputo aplicó y declaró probada la prescripción ordinaria. Mientras que para el ejercicio de la acción indemnizatoria del siniestro aplicó la prescripción extraordinaria sin tener en cuenta el momento en que el beneficiario supo su ocurrencia y sin que haya aducido impedimento civil para demandar en los dos años siguientes.
Cargo segundo: basado en la causal primera de casación, consideró el casacionista que el fallo de segunda instancia violó indirectamente por falta de aplicación los artículos 1054, 1045 (ordinal 2 y 4), 1057, 1086 del Código de Comercio y 1542 del Código Civil, a causa del error manifiesto de hecho en la apreciación de la póliza expedida por la Compañía Agrícola de Seguros S.A el 4 de Abril de 1989, de la cual hace parte el certificado de modificación No 305698 expedido por la misma Compañía el 4 de Diciembre de 1989, y en el cual se dio amparo a la propiedad asegurada que sufrió el siniestro.
Explican este cargo indicando que el certificado de modificación No. 305698 fue expedido el 4 de Diciembre de 1989, cuando ya había ocurrido el siniestro de daños por agua, y no el 11 de Septiembre del mismo año, como equivocadamente se adujo en la contrademanda. De manera que el predio siniestrado quedó amparado a partir del 4 de Diciembre de 1989, fecha en la que la inundación del mismo ya había ocurrido 20 días antes, el 16 de Noviembre de 1989.
El Tribunal no tuvo en cuenta la fecha de emisión del certificado de modificación y en consecuencia, condenó a las compañías aseguradoras a pagar un siniestro que en el momento de su ocurrencia no estaba amparado.
Cargo Tercero: se fundamenta en la causal primera de casación, acusando a la sentencia del Tribunal por violación indirecta de la ley sustancial, por falta de aplicación de los artículos 870, 822, 1068 del Código de Comercio, 1608, 1609 y 1546 del Código Civil, a causa del error manifiesto de hecho por haber pretermitido el testimonio del agente de seguros y el de la señora Yolanda Ramírez.
Este cargo se fundamenta en que estos dos testimonios expresaron que el asegurado incumplió con el pago de sus primas, y que ya había incurrido en este incumplimiento al momento de ocurrir el siniestro. Por lo cual, los recurrentes sostienen que ante el incumplimiento del tomador de pagar las primas a su cargo, éste no tenía acción para reclamar el reconocimiento de la indemnización.
En conclusión, consideran las recurrentes que si el Tribunal hubiera tenido en cuenta estos dos testimonios, hubiera dado aplicación al Artículo 1068 del Código de Comercio, según el cual la mora en el pago de la prima produce la terminación automática del contrato.
Cargo Quinto: Basado en la causal quinta de casación, por haberse incurrido en causal de nulidad procesal insaneable por falta de competencia funcional del juzgado de primera instancia:
Se fundamenta este cargo en que la primera instancia del proceso fue adelantada por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito Especializado de Medellín y la sentencia fue producida por el Juzgado Tercero Civil del Circuito Especializado de esa ciudad, sin que conste en autos explicación o anotación alguna de la que pueda deducirse la legalidad de tal situación.
Consideraciones de la Corte
La Corte fundamentó su decisión en las siguientes consideraciones para cada cargo de las recurrentes:
Cargo Primero: Explica la Corte que el legislador colombiano decidió darle un tratamiento especial en el Artículo 1081 del Código de Comercio a la prescripción para las acciones derivadas del contrato de seguro, diferente al régimen de esta figura en la legislación civil.
Este régimen especial diferencia la prescripción ordinaria de la extraordinaria en los siguientes aspectos:
La ordinaria es de estirpe subjetiva, mientras que la extraordinaria es típicamente objetiva.
La ordinaria corre desde que se produce el conocimiento real o presunto del hecho que da base a la acción (el siniestro, el impago de la prima, el incumplimiento de la garantía, etc.), mientras que la extraordinaria, corre sin consideración alguna al conocimiento de dicho hecho.
La distinción básica entre las dos prescripciones está en la persona destinataria y en el momento a partir del cual corren los términos previstos para su operancia. De manera que los dos años de prescripción ordinaria corren para todas las personas capaces a partir del momento en que conocen real o presuntamente del hecho que da base a la acción, mientras que los cinco años de prescripción extraordinaria corren desde el momento en que nace el respectivo derecho, contra las personas capaces e incapaces, con total prescindencia del conocimiento de ese hecho, y siempre y cuando no se haya consumado antes la prescripción ordinaria.
Por otra parte, argumenta la Corte que para saber qué prescripción aplica para cada acción, es preciso tener en cuenta la diversidad de acciones que se derivan del contrato de seguros, ya que la regulación del Artículo 1081 no es solo para la acción indemnizatoria, sino para todos los demás tipos de acciones que derivan de este contrato. Es por esto que en cada caso debe determinarse cuál es el hecho que da base a la acción, para la prescripción ordinaria, y en qué momento nace el respectivo derecho cuando se trate de la extraordinaria.
Considera la Corte que no se puede concluir que cada tipo de prescripción aplique solo para un tipo de acciones, ya que todas las acciones que se derivan del contrato de seguro son susceptibles de extinguirse ya sea por prescripción ordinaria o por extraordinaria. La aplicación de una u otra depende de la persona que ejerza la respectiva acción y de la posición que ella tenga en la relación.
Por lo anterior, encontró la Corte que el fallo de segunda instancia realizó una interpretación errada del artículo 1081 del Código de Comercio, al considerar que para la acción de indemnización únicamente opera la prescripción extraordinaria de cinco años. En conclusión, la prescripción extintiva operante en el caso concreto fue la ordinaria, ya que los titulares de las acciones eran personas capaces que en su momento, conocieron o debieron conocer el hecho provocante de su acción, es decir, el no pago oportuno de las primas y la objeción que al monto del reclamo que hicieron las aseguradoras. Por lo anterior, se CASA la sentencia y se profiere sentencia sustitutiva en el sentido que la prescripción ordinaria operó tanto para la acción de cobro de las primas de las demandantes al asegurado, como para la acción del asegurado frente a las aseguradoras para reclamar el pago del siniestro.
Cargos Segundo y Tercero: Frente a este cargo consideró la Corte que efectivamente del marco probatorio quedó demostrado que la propiedad donde ocurrió el siniestro quedó amparada en el certificado de modificación No. 305698. Sin embargo, el Tribunal sí apreció correctamente este documento y afirmó que el periodo de cobertura establecido en el mismo era de Septiembre de 1989 al 10 de Febrero de 1990
En conclusión, consideró la Corte que el Tribunal apreció correctamente el documento de modificación, y también observó correctamente la vigencia del mismo, por lo cual no es posible concluir que el sentenciador incurrió en yerro fáctico de contemplación probatoria, pues una vez estudiado el fallo se encuentra que el tribunal estudió el valor jurídico de dicho documento.
Conclusiones de la Corte
Con base en las anteriores consideraciones la Corte decidió CASAR la sentencia del Tribunal y dictar sentencia sustitutiva en el siguiente sentido:
Se confirma la procedencia de la excepción de prescripción alegada por las demandadas en reconvención (demandantes originales) frente a la acción dirigida al cumplimiento por su parte de la prestación asegurada.
El hecho generador que da lugar a la acción de reconvención fue la objeción del siniestro efectuada el 19 de Octubre de 1990, momento a partir del cual el beneficiario quedó posibilitado para accionar por el reconocimiento de un mayor valor de indemnización, por lo cual para la fecha en que se presentó la demanda de reconvención (24 de mayo de 1994) ya estaba prescrita esta acción también.
Con lo anterior, la sentencia de la corte decide DECLARAR probada la excepción de prescripción extintiva tanto para las demandantes originales como para el demandante en reconvención.
Como apoyo a la sentencia mencionada previamente, cabe citar el concepto 2008026912-001 del 16 de julio de 2008 de la Superintendencia Financiera de Colombia, que incorpora:
Soat, prescripción ordinaria de la acción de reclamación con la atención de la víctima por parte del hospital se tiene conocimiento del siniestro que da lugar a la acción de reclamación y el término para que opere la prescripción ordinaria empezaría a contar desde el momento en que fue atendida la víctima de tal suerte que si la atención a la víctima del accidente de tránsito amparada por el Soat ocurrió el mismo día, desde ese momento empezaría a computar el término de prescripción.
En el caso planteado la prescripción se predica de la acción para efectuar la reclamación y no de la factura, factura que es uno de los requisitos exigidos para efectos de legalizar en debida forma la reclamación ante la aseguradora.
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[1] Corte Suprema de Justicia sentencia del 19 de febrero de 2002, Expediente 6011 y Concepto No. 2008026912-001 del 16 de julio de 2008 de la Superintendencia Financiera de Colombia.
